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守护光明扶正去“毒” ——病毒性角膜炎的手术时机与治疗策略

出处:本站原创   发布时间:2019-09-09   

  病毒性角膜炎是病毒致病原感染角膜而引起的炎症,其病情复杂多样,病程长且易复发。是临床上较为常见的致盲眼病之一。在第十八届全国角膜暨眼表疾病学术大会暨第十一届全国角膜屈光手术年会中,浙江大学医学院附属第二医院晋秀明教授深入解读了病毒性角膜炎的手术治疗策略与围手术期处理原则,内容精彩翔实,听众受益匪浅。

  病毒性角膜炎可由多种病毒引起,其临床表现轻重不等,对视力的损害程度视病变位置、炎症轻重、病程长短、复发次数和有无混合感染而不同。目前临床上病毒性角膜炎主要为单纯疱疹病毒(HSK)和水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染导致,其临床表现、严重程度差异很大,诊断主要依靠临床表现和检查,在治疗过程中易发生神经营养不良性角膜病变,治疗方案复杂,治疗难度大。

  手术治疗是恢复角膜透明性的重要方法,晋教授指出,病毒性角膜炎手术治疗关键问题是手术时机和手术方式的选择。根据疾病进展,病毒性角膜炎可分为稳定期、活动期和穿孔期。手术方式包括羊膜移植术、穿透性角膜移植、板层角膜移植和双板层角膜移植等。HSK穿透性角膜移植的长期随访研究显示活动期手术预后不佳,主要的原因是移植排斥。PKP术后随访显示HSK稳定期与活动期手术预后无明显差异。手术后停用阿昔洛韦的患者复发率上升,尤其是PKP术后的患者易复发。DALK因为移植排斥率低,内皮细胞损失小,视力预后好,被认为是治疗HSK稳定期和活动期的安全手术方案,其长期疗效也得到了肯定,但DALK是否能替代高危PKP,仍需要基于患者的病情合理选择。同时,晋教授指出角膜移植指征需要合理把握,对于病毒性角膜炎迁延不愈或手术目的是预防复发的患者,眼科医生需要更好地思考和判断。

  晋教授分享了一例HSK病毒性角膜炎伴穿孔的治疗。患者女性,59岁,右眼视力下降伴眼红2月余,曾经有类似发作史。专科检查发现,右眼视力FC/BE,右眼外眼阴性,结膜混合充血,角膜中央可见2mm*2mm大小溃疡,中央穿孔,前房浅近消失,虹膜纹理清,瞳孔圆,直径2.5mm,对光反应迟钝,晶体轻混,眼底窥不清。结合临床症状与检查诊断为右眼角膜溃疡穿孔。保守治疗一周后无进展,进一步的处置方案包括穿透性角膜移植,结膜瓣覆盖,绷带镜和板层角膜移植,究竟应如何选择?针对该例患者,晋教授介绍了改进的角膜穿孔板层角膜移植治疗——双板层角膜移植术,治疗中央穿孔和旁中央穿孔效果显著。

  病毒性角膜炎板层角膜移植术后复发较常见,甚至高于移植排斥,术后如出现角膜病变,需要正确区别复发与排斥。预防病毒复发需要规范抗病毒治疗,停用抗病毒药物有可能引起复发。其次,需要高度重视睑缘清洁和术后睑缘病变和角膜浸润。睑缘的微生物及生物膜是眼睑细菌繁殖基地,也是毒性因子和炎症因子的来源,为螨虫提供了丰富的食物,细菌和螨虫又会形成防御,防止白细胞、抗生素和碘伏透过。同时,睑缘还存在油脂鳞屑、开口脂栓和化妆品残留等,彩图100黑白图库因为要为日后的母乳喂养。部分患者需要除螨。睑缘炎症、睑缘螨虫引起新生血管长入、排斥,与术后炎症、排斥、复发关系密切。第三,关注术后角膜上皮愈合情况,角膜上皮持续缺损需要及时使用人工泪液和绷带镜促进角膜上皮修复,必要时羊膜移植。最后,合理应用激素、免疫抑制剂抗炎治疗,术后需要关注缝线,及时拆除松线,并加强激素治疗。注意术后排斥反应,一旦发生排斥及时抗排斥治疗。

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